Participación de PEHSU en ‘La Salud: El rostro humano de la Emergencia Climática’

jornada morales Meseguer La Salud Medioambiental constituye uno de los desafíos más importantes para los sistemas de salud del siglo XXI. Por eso consideramos una gran oportunidad para reflexionar en el marco de las jornadas que organiza XR Sanidad Extinction Rebellion junto con el grupo Morales Sostenible del Área de Salud de la Vega Media del Segura, para compartir algunas experiencias que desde la Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica de la Región de Murcia puedan ser útiles para implementar o reproducir en el mundo. Hemos preparado un resumen para todos los participantes en el evento de nuestra participación con la ponencia: Integrando la Salud Medioambiental en la práctica Clínica. Lo relatamos en esta entrada.
Murcia, 22 de enero de 2020.


Propuesta de PEHSU en la COP25. Contaminación ambiental y emergencia climática comparten origen y efectos. Unificando métricas de impacto.

    Con frecuencia se tiende a separar falsamente los aspectos de la contaminación ambiental con los del cambio climático o emergencia climática.
    Sin embargo ambos aspectos, están unidos en su destino, porque comparten el origen y muchos de los efectos en los ecosistemas y la salud. Tanto la contaminación de los ecosistemas como la emergencia climática tienen su origen en una forma de vida basada en la ‘producir y generar basura’, en el consumo desaforado, y en cuyo transfondo está una energía global basada en el consumo de combustibles fósiles (carbón, petróleo, gas) y sus derivados (plásticos…).
    Por otro lado, los efectos en todos los ecosistemas y seres vivos del planeta con frecuencia son compartidos por ambos. Impacto en el crecimiento de las enfermedades crónicas, calidad de vida… Los fracasos de las reuniones de la COP se deben en parte a que se están usando métricas diferentes entre cambio climático/Emergencia climática y contaminación ambiental. En esta última, la unidad de medida desde hace años es ‘global burden disease’ y esto permite cuantificar en salud (enfermedad y muertes) el impacto. Esto ha permitido conseguir algunos avances en el terreno del control de la contaminación ambiental. Especialmente, se ha notado en algunas ciudades y regiones del planeta donde se han ensayado modelos de éxito. Sin embargo, la emergencia climática en los distintos foros de la COP pasadas se usan métricas como centímetros de subida del mar, Toneladas de CO2… Un abigarrado sistema de medida que dificulta la puesta en marcha de medidas útiles que contribuyan a la adaptación y mitigación en el marco de la emergencia climática.
    La incorporación y uso de la ‘carga global de enfermedad’ (global burden disease) también en la métrica de la emergencia climática contribuirá a unificar y mejorar la planificación y el impacto en la salud de las personas y los ecosistemas.

La transformación del concepto de salud

    El concepto de salud, tal y como lo entendemos hoy día, como el estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad, irá evolucionando en los próximos años hacia la ‘capacidad o habilidad’ de alcanzar ese estado de bienestar global. Esta transformación del concepto desliza el pivote del modelo sanitario basado actualmente en la prestación de Servicios Sanitarios hacia la mayor participación de los individuos y comunidades en la salud que decidan tener. En esta nueva definición de salud lo importante no es la meta sino el camino.
    Se transforma el concepto de salud, y se convierte en algo vivo y dinámico en el que lo importante no son los Servicios de Salud tradicionales, sino la participación de los individuos. Por eso democracia, transparencia y equidad serán claves. 4A: Aire, Agua, Alimentos y Amor. 4 P: Predicción, Prevención, Personalización y Participación.


    Plasticidad, desarrollo óptimo y retorno económico y social de las inversiones en salud

    Hay exposiciones infantiles que se asocian a enfermedades crónicas del adulto. El 90-95% del peso cerebral humano se construye desde el embarazo hasta los 5años. La resistencia y la plasticidad celular humana embrionaria e infantojuvenil son periodos críticos de oportunidad para aumentar el bienestar infantil y adulto. Si queremos una Región de Murcia creativa productiva, emprendedora, inteligente…tenemos que invertir en los primeros 15 años de vida. La etapa con mayor retorno económico de la inversión es el embarazo y los primeros 5 años. Publicado en Anales de pediatría. En rojo el % de crecimiento cerebral, y en azul la curva original de Heckman con fuente en Heckman & Carneiro Human Social Policy, 2003, RAND, Benefits and Costs of Early-Childhood Interventions, A Documented Briefing, Lynn A. Karoly, Susan S. Everingham, Jill Hoube, Rebecca Kilburn, C. Peter Rydell, Matthew Sanders, Peter W. Greenwood, April, 1997.


    Ecosistemas Saludables, Neurodesarrollo Saludable: un modelo para la innovación social


    Durante la reunión propondremos algunas medidas pilotadas y basadas en la experiencia de la Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica, que han hecho de nuestra unidad la Región de Murcia, un faro de referencia internacional para ese nuevo modelo emergente para la salud 2050 en el que el centro para las acciones se desliza de la prestación de servicios a la participación activa de personas y comunidades.


En primer lugar invitamos a los participantes a ver nuestras memorias de actividades de trabajo desde 2004 le permitirán ver la evolución. Actualmente estamos preparando la del último trienio.


Te proponemos una selección de 30 materiales de lectura que hemos ido creando durante estos años y recopilado para la sesión de hoy:

  1. El pediatra y la incineración de residuos sólidos. Conceptos básicos y efectos adversos en la salud humana. Rev Esp Pediatr 2001;57:473-490.
  2. El pediatra ante el Desarrollo Sostenible y el Cambio Climático Global Rev Esp Pediatr 2001;vol 57: 287-298. Verdaderamente este fue mi primera publicación en salud medioambiental. Algún día contaré la historia.
  3. Enfermedades asociadas a la polución atmosférica por combustibles fósiles.Aspectos pediátricos Rev Esp Pediatr 2001, vol 57: 213-225.
  4. Primun non nocere: el niño ante las agresiones ambientales de la actividad pediátrica (presentación del concepto de hospital Sostenible) An Esp Pediatr 2002;56:375-381. El viejo aforismo hipocrático está hoy más vigente que nuca.
  5. Contaminantes medio-ambientales en la alimentación. Pediatr Integral 2002;5:69-76. (Una visión crítica de la pirámide alimentaria concepto de globosidad/globhambre...)
  6. Hospitales sostenibles (1ª parte plásticos). Exposición pediátrica a cloruro de polivinilo y ftalatos. Medidas preventivas.(plásticos) Rev Esp Pediatr 2002; 58:251-266.
  7. Autobuses escolares y motores diesel: contaminación atmosférica, exposición pediátrica y efectos adversos en la salud humana. Rev Esp Pediatr 2003;59:132-145. Han pasado 17 años, recuerdo que cuando lo publicamos apenas se le prestó atención, hoy es un tema de actualidad...
  8. Hospitales sostenibles (parte II). Mercurio: exposición pediátrica. Efectos adversos en la salud humana y medidas preventivas. Rev Esp Pediatr 2003;59:274-291.
  9. El pediatra ante el cambio climático: desafíos y oportunidades. Bol Pediatr 2007; 47: 331-343
  10. [Capítulo de libro]. Ambientes Saludables para la infancia y adolescencia. Ortega García JA, Ferrís i Tortajada J, Sánchez Solís de Querol M. Editores: Muñoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Clemente Pollán J, 4ª ed. Pediatría Extrahospitalaria. Madrid, Ergon 2008; ISBN: 9788484736776. Ejemplos de donde incluir preguntas en la consulta, principio de precaución en la práctica clínica, la escuela la salud laboral de la infancia, aspectos básicos para una guía de acción en salud ambiental escolar, ejemplos de cuando introducir cuestiones ambientales en los programas de salud, los profesionales...
  11. [Capítulo de libro] Ortega García JA, Ferrís i Tortajada J. Pediatría y justicia ambiental. En: Diaz Huertas JA, Soriano Faura J, Ruiz Díaz MA, Aguayo Maldonado J, eds. Calidad, género y equidad en la atención integral a la salud de la infancia y adolescencia. Salud, infancia, adolescencia y sociedad (SIAS-5). Sociedad Pediatría Social, Madrid, 2007: 235-238. Un buen libro, y en el capítulo trabajamos el concepto de justicia ambiental en la práctica clínica...
  12. Salud Medioambiental: lo que los clínicos necesitan saber. Tratado de Pediatría Extrahospitalaria, 2º ed. Del Pozo Machuca, ed. Sepeap, 2011. Incluye conceptos básicos de la contaminación del aire, consultas, como involucrarse como profesionales en la salud ambiental en el día a día...
  13. La historia clínica medioambiental y la “hoja verde” en la consulta de Pediatría de Atención Primaria. Pediatria Integral 2007;10:202-23. Hace muchos años cuando empezábamos a trabajar con la hoja verde y la historia clínica ambiental
  14. Paediatric environmental health speciality units in Europe: integrating a missing element into medical care.Int J Hyg Environ Health. 2007 Oct;210(5):527-9. De forma breve situaba en 2007 esa visión necesaria necesaria de integración en la practica clínica, hay algunas referencias que pueden ayudar a los que quieran poner en marcha una PEHSU en Europa.
  15. Programa de prevención y tratamiento del tabaquismo desde la escuela: una llamada a los pediatras. Rev Esp Pediatr 2008;64: 174-181. Esta lectura es útil para los que quieran implantar un programa de prevención y tratamiento del tabaquismo en el entorno escolar
  16. Environmental health nursing. Experience in a pediatric environmental health specialty unit. Enferm Clin. 2009 Jan-Feb;19(1):43-7.
  17. [Capítulo de libro] Ortega García JA, et al. School‐based tobacco prevention programme (Spain). En: Leda Nemer, ed. Improving children’s Health and the Environment. Roma, World Health Organization Europe, 2010. ISBN 978 92 890 4185 0 El trabajo realizado de experiencia en el control de tabaquismo en la comunidad escolar de Molina de Segura nos valió un reconocimiento de la OMS
  18. [Capítulo de libro]. [Capítulo de libro] Ortega García JA, et al. Pediatría y Cambio Climático en la Región de Murcia. Ed: Francisco Victoria Jumilla. En: Observatorio regional del cambio climático. Iniciativas para una economía baja en carbono. Consejería de Agricultura y Agua, Murcia, 2010; pp:75‐87. ISBN:978 84 693 8114 4 ORCC, Murcia, 2012
  19. [Capítulo de libro]. Ortega-García JA; Ferrís i Tortajada J, Sánchez-Solís de Querol M. Salud medioambiental del adolescente. En: Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, Gastellano Barca G, eds. Medicina de la adolescencia. Atención integral (2º ed). SEMA, Madrid 2012, pp 91-96. Incluye aspectos clave, de como involucrarse en al defensa medioambiental desde la consulta clínica...
  20. [Capítulo de libro]. Ortega-García JA et al. POBLACION DE ESPECIAL RIESGO RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMATICO: NIÑOS. CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50. CAMBIO CLIMATICO Y SALUD. 2012. ISBN 978-84-615-7307-3
  21. Nuestra contribución en la guía de buenas practicas europeas en Gestión Medioambiental. Guide des pratiques vertueuses , édition 2010 Focus international, 116 pages
  22. Nuestra contribución en la guía de buenas practicas europeas en Gestión Medioambiental. Guide des pratiques vertueuses, édition 2012 Focus France et international, 152 pages
  23. Ortega García JA, Cárceles Álvarez A, Vicente Calderón C. Trastorno por Déficit de Naturaleza. Urgencias en Pediatría. 2015;1:2-3.
  24. [Capítulo de libro]. Integrando el cambio climático en la práctica clínica. (capítulo 4 del libro). CAMBIO CLIMÁTICO EN LA REGIÓN DE MURCIA EVALUACIÓN BASADA EN INDICADORES Trabajos del Observatorio Regional del Cambio Climático de la Región de Murcia, 2016.
  25. Salud, Enfermedad y Medio Ambiente: un trío indisoluble.“Las cuatro aes”: agua, aire, alimentación y amor. Pediatría Integral, 2017, pp 45-48
  26. Pediatría ambiental: la salud de los niños y el medio ambiente. Regreso a las Bases. Pediatr Integral 2018; XXII (3): 155.e1 – 155.e6
  27. La Transformación Digital desde la Perspectiva de los Profesionales. Un nuevo concepto de salud.
  28. El Adolescente y el medioambiente. Reconectando. Tratado de Medicina de la Adolescencia, 2020 (en prensa) Analisis dafo de la salud medioambiental, y oportunidades, gráficos de interés para entender las oportunidades en el futuro...
  29. Ortega García et al. Amenazas, desafíos y oportunidades para la salud medioambiental pediátrica en Europa, América Latina y el Caribe. Anales de Pediatría, 2019.
    Lectura que permite ganar una mirada de oportunidad y análisis del problema con un enfoque práctico e integrativo. Con un gráfico sobre el retorno económico y social de inversión en salud medioambiental muy esclarecedor
  30. La escuela y el medio ambiente: Desarrollando la Guía de Acción en Salud Ambiental Escolar.

Nuestra Nueva Publicación .… Proponemos un cribado mixto clínico y bioquímico en el embarazo para la detectar niños en riesgo de TEAF

Análisis de rutina del primer trimestre


Abstract
AIMS:
In current clinical practice, prenatal alcohol exposure is usually assessed by interviewing the pregnant woman by applying questionnaires. An alternative method for detecting alcohol use is to measure the biomarker carbohydrate-deficient transferrin (CDT). However, few studies measure CDT during pregnancy. This study examines the utility of CDT biomarker in the screening of alcohol exposure during early pregnancy.
METHODS:
A cohort of 91, first-trimester pregnant women assigned to a public reference maternity hospital, was screened using the Green Page (GP) questionnaire, an environmental exposure tool. CDT levels and other biomarkers of alcohol use were measured and compared with questionnaire data.
RESULTS:
About 70% of the mothers in the study consumed alcohol during early pregnancy and 22% met high-risk criteria for prenatal exposure to alcohol. CDT measurement showed a statistically significant area under the receiver operating characteristic curve with a value of 0.70. For a value of 0.95% of CDT, a specificity of 93% was observed. The most significant predictors of CDT were the number of binge drinking episodes, women’s body mass index and European white race.
CONCLUSION:
Pregnant women with a CDT value >0.95% would be good candidates for the performance of the GP questionnaire during early pregnancy in order to detect potential high-risk pregnancy due to alcohol exposure.
Citación: Azurmendi-Funes ML, Martínez-Villanueva M, Delgado-Marín JL, Ramis R,Sánchez-Sauco MF, López-Hernández FA, Sánchez-Solís M, Monteagudo-Piqueras O, Noguera-Velasco JA, Claudio L, Ortega-García JA. An Integrative Screening Tool of Alcohol Exposure During Early Pregnancy: Combining of the CDT Biomarker with Green Page Questionnaire. Alcohol Alcohol. 2019 Dec 1;54(6):599-608.
Leer el artículo aquí.


¿Que queríamos estudiar?
El alcohol durante el embarazo es teratógeno y un potente neurotóxico para la descendencia pudiendo provocar un amplio rango de defectos físicos y del neurodesarrollo, todos ellos englobados bajo la denominación de Trastornos del Espectro alcohólico fetal (TEAF). Los TEAF afectan a un 3-5% de los niños/as en edad escolar. Es 100% prevenible, y el diagnóstico precoz es importante para tomar las medidas preventivas y de disminución de daño. Nuestro desafío es buscar metodología innovadora para diagnosticar a los niños en riesgo de tener TEAF para tomar las medidas oportunas que contribuyan a mejorar las posibilidades preventivas, diagnósticas, y aprovechar los periodos de plasticidad cerebral fetal e infantil que permitan disminuir y/o contrabalancear el daño cerebral.


¿Cómo hemos realizado en la investigación?
En la Región de Murcia, aprovechando el desarrollo de la hoja verde (herramienta de cribado medioambiental al inicio del embarazo) que permite detectar y cuantificar fácilmente el nivel de alcohol y establecer niveles de EMBARAZO de ALTO RIESGO AMBIENTAL para TEAF en la descendencia por exposición a alcohol al inicio del embarazo (a partir de 20 gr diarios de media – un par de cañas o 2 copas de vino – o 3 atracones –equivalente cada uno de ellos al menos a 2 cubatas o 4 cervezas- ). Sabemos que hasta un 15% de los embarazos son de alto riesgo.
Hemos cruzado la información con el nivel de un marcador llamado Transferrina Deficiente en Carbohidratos (CDT en inglés) aprovechando la analítica de las embarazadas al inicio del embarazo. Es un metabolito barato y con una tecnología accesible.
El objetivo era estudiar la utilidad de la CDT como marcador bioquímico en la analítica de la embaraza del primer trimestre, para identificar embarazos de riesgo de TEAF en su descendencia.

¿Que resultados muestran?
2/3 de las 91 mujeres tomaron algo de alcohol al inicio del embarazo. A las 5-6 semanas de embarazo el 88% abandonaron completamente el consumo de alcohol.
20 mujeres cumplieron criterios de riesgo ambiental por exposición a alcohol.
Los niveles de CDT se incrementaban con el consumo de alcohol, especialmente con más con el número de atracones, con la obesidad y era más elevado el nivel en las embarazadas de raza blanca.
El area bajo la curva ROC de la CDT frente al embarazo de ALTO RIESGO por alcohol en el embarazo mostró un valor de 0.71 (p <0.005) (Figure 1b). Con un punto de corte con valor de 0.95% de CDT se obtiene un valor muy específico del 93% pero poco sensible, y un valor predictivo negativo de 81.5%

¿Que quieren decir estos resultados? ¿Cómo se extrapolan a la vida diaria?
La analítica de CDT durante el análisis de rutina que se hace la embarazada en el primer trimestre, es una prueba específica (93%) es decir es buena para seleccionar a mujeres que no están en ALTO RIESGO. Elegir una prueba específica es importante por el hecho de conocer que se está en riesgo de TEAF es relevante para la persona, su entorno y el sistema sanitario.
De esta forma los autores proponen un cribado en dos pasos:
Primero durante el análisis de rutina del primer trimestre y si tiene un valor de CDT mayor del 0,95% pasaran entonces a hacerse la hoja verde (entrevista clínica con la matrona o médico que sería la prueba clave para corroborar el resultado de la prueba).
El clínico que obtiene una prueba negativa en un screening se siente satisfecho y comunica gozoso que no tiene el riesgo buscado y va a tener razón en la inmensa mayoría de los casos. El cribado mixto propuesto por los autores ayudaria a mejorar el diagnóstico de de niños/as en riesgo de TEAF. Un importante paso hacia adelante para hacer más visible un trastorno muy frecuente y todavía infradiagnosticado.

Nuestra Nueva Publicación en… Alcohol y Embarazo: el papel de la pareja y el barrio.


Citación: Ortega-García JA, López-Hernández FA, Azurmendi Funes ML, Sánchez Sauco MF, Ramis R. My partner and my neighbourhood: The built environment and social networks’ impact on alcohol consumption during early pregnancy. Health Place. 2019 Nov 27:102239. Ver artículo


Abstract
Maternal alcohol consumption during pregnancy is responsible for negative health outcomes. The literature shows that socio-economic and lifestyle factors are both related with alcohol consumption during pregnancy; nevertheless, the role of other factors is unclear. The objective of this study is to assess the role that partners’ alcohol consumption plays, that played by accessibility to alcohol, and by social influence – when considering pregnant women’s behaviour as regards alcohol. It presents the results from a follow-up study of children at risk of negative health outcomes associated with prenatal alcohol exposure; it shows that 68% of pregnant women included in the study reported alcohol consumption during early pregnancy. Results of the analysis showed association with partners’ alcohol use, with density of bars and/or restaurants and with the number of pregnant women who drank in the neighbourhood. We concluded that the involvement of men in pregnancy healthcare, and urban policies which target the built environment and improve social networks could be important aspects for the control and prevention alcohol consumption during pregnancy in public health programs. Interventions and recommendations should include an ecological perspective on prenatal community-health programs – focusing on individual, social, and natural factors as well as the built environment.


¿Que queríamos estudiar?
El alcohol es el mayor tóxico para el cerebro en desarrollo al que están expuestos los niños/as antes de nacer. Sabemos que no hay un nivel de bebida sin efecto. Por eso estudiar los factores de la ‘bebedora social’ parece necesario. Queremos estudiar el papel de la pareja y de las influencias sociales del vecindario y la accesibilidad a bares/restaurantes.


¿Qué hemos realizado en la investigación?
Hemos realizado un trabajo científico con casi 1800 parejas embarazadas de la ciudad de Murcia al inicio del embarazo. Se les ha realizado un cribado ambiental que incluye aspectos del entorno de la pareja, estilos de vida y medioambiente. Esta herramienta se llama hoja verde.
Y además hemos estudio espacialmente donde viven y como se interrelacionan las conductas de consumir alcohol entre otras vecinas del barrio embarazadas y con el número de bares o restaurantes que hay alrededor de cada embarazada.


¿Que resultados muestran?
– A pesar de las recomendaciones muchas mujeres consumen algo de alcohol al inicio del embarazo,, 2/3 de las mujeres embarazas en los años del estudio.
– El perfil de la mujer bebedora social (toma algo de alcohol) embarazada es una mujer de con estudios medios-altos y que trabaja fuera de casa
– El rol de la pareja es muy importante. Si el bebe ella bebe. Es un factor clave.
– Si las vecinas embarazadas de su barrio beben, la embarazada tiene más riesgo de beber. Es lo que podríamos llamar ‘efecto vecina’
– El riesgo de beber la embarazada se asocia a la densidad de bares restaurante en el barrio en el que ella vive.


¿Que quieren decir estos resultados?
Considerar un abordaje mas ecosistémico en los programas de prevención de alcohol y de salud reproductiva considerando el papel de la pareja (el embarazo es cosa de dos) y del ambiente construido y redes sociales de barrio (política municipal) permitiría mejorar los resultados en la prevención del alcohol y sus efectos.


‘Caminando al cole’. Excelente trabajo del Comité de Salud Medioambiental de la AEP

Caminando al cole: un modelo para innovar en salud y medio ambiente, 2019 El Comité de Salud Medioambiental de la Asociación Española de Pediatría ha revisado las evidencias científicas sobre caminar al cole para ponerlas a disposición de pediatras de Atención Primaria y Comunidades Escolares, con intención de fomentar el transporte activo al colegio como …